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Correo al que llegara la confirmación con el numero de radicado.
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Departamento
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Direccion
Telefono
EPS Asegurador
Medio de respuesta
Posibles Costos Asociados
Si el requerimiento que usted realiza tiene costos asociados a la respuesta, esta en la disposición de pagarlos?
DATOS DE LA SOLICITUD
Clasificacion *
Clasifique el requerimiento, de acuerdo a la urgencia del mismo.
Servicio *
Seleccione el servicio de donde se genera el requerimiento, de no encontrar el adecuado, seleccionar Otro.
Tipo de Requerimiento *
IPS *
Descripcion del Requerimiento *
Describa de la manera mas clara y completa el detalle del requerimiento, sea cual sea el tipo de requerimiento seleccionado.
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